斯崇文：卫生部病毒性肝炎专家咨询委员会委员、北京医科大学第一附属医院斯崇文教授
乙肝是如何分型的
主持人：斯教授，请您先讲讲“乙肝”的分型，以及对乙肝的治疗效果。
斯崇文：乙型肝炎是乙型病毒引起的，早期是肝脏炎症，严重的会出现肝细胞的大量坏死。之后病变部位会出现纤维化、肝硬化。肝硬化病人有一部分会发展为肝癌。乙肝是一个世界性的疾病。全球根据世界卫生组织的统计，大概在3.5亿是乙型肝炎感染者。我国根据1992年的流行病学调查，大概是1.2亿。因此我国差不多要占到1/3的病人，我国是乙型肝炎感染流行的国家，还是一个比较严重的地区。
乙型肝炎病毒的感染，早期感染会发生急性的乙型肝炎，急性乙型肝炎在我国不是很常见，在肝炎这个阶段不是很明晰，有时候查不出来。我们真正看到的，很严重的，可以发现的乙型肝炎是比较少的。急性乙型肝炎患者绝大多数都可以恢复。
第二种类型是慢性乙型肝炎，实际上是从急性乙型肝炎逐渐演变过来的。急性乙型肝炎没有恢复的话，病程持续六个月以上，我们就称它是慢性乙型肝炎。慢性乙型肝炎目前看来，治疗上比乙型肝炎困难多了。目前的治疗主要用抗病毒治疗为主的综合治疗法。比如说抗病毒、免疫调节、抗炎症、保护肝功能（日常所说的是保肝治疗）。这些方法综合起来，对慢性乙型肝炎进行治疗。最重要的还是抗病毒治疗，病原如果不去掉的话，慢性乙型肝炎是恢复不了的。
第三种就是重性乙型肝炎，病人感染以后会发生大块的肝细胞坏死，由于大量的肝细胞坏死就出现肝功能的衰竭，这种病人的病死率很高，在国内病死率到70%，严重的在90%以上。所以一定要及时治疗，特别是早期治疗，从而改善病死率。
第四种就是淤胆性肝炎，主要是胆管内的胆汁淤积，这种病人往往可以经过治疗以后逐渐恢复，恢复需要两三个月的时间，甚至更长的时间。淤胆性肝炎里面还还有慢性淤胆性肝炎，这个治疗就比较困难，这种病人长期治疗不愈之后，会引起胆汁性肝硬化。这种病人主要的表现是有严重的黄胆，病人皮肤发痒，有时候抓破了也不解痒。有的是大便发白，直接性胆红素升高为主，尿液很黄，而且尿液里也可以查出胆红素。这种病人虽然有严重的黄胆，但一般情况还好，往往也能吃，也可以自己活动。
第五种就是肝炎肝硬化，就是说慢性肝炎时间长了以后，病人有肝脏纤维化，就是肝硬化。这种病人往往是慢性肝炎发展到晚期。胆汁肝硬化的病人我们一般要进行肝脏活体组织检查，往往临床发现的时候，有门静脉高压的表现。比如说病人有腹水，有食道和胃底静脉曲张，甚至会引起出血，另外这种病人往往脾脏会肿大，往往会表现为脾脏组织增生，我们检查的时候就会发现脾脏肿大。另外，由于脾脏肿大之后，脾脏组织增生之后，白细胞、血小板都会被脾脏组织吃掉，会明显发现白细胞、血小板明显减少，这种病人容易引起感染，另外还会造成出血。这型病人往往合并症出血和感染比较多见。
第六种就是慢性乙型肝炎病毒携带者，乙型肝炎病毒携带者往往的表现是无症状、无体征，肝脏也不大、脾脏也不大。检查肝功能都是正常的，甚至表面抗原检查起来和健康人都没什么区别。唯一可查的就是血液里面带着病毒，你检查血液里面乙型肝炎病毒DNA脱氧核糖核酸，平常叫它HBV DNA，反映病人有病毒，而且有病毒的复制现象。这种病人有的时候可能肝脏没有病变，有的病人往往肝脏同时有病变，我们一般检查都查不出有什么症状、体征，肝功能一切正常。但如果做肝脏活体检查，可以检查出程度不同的肝脏病毒病变。这种病人，表面上和好人一样，实际上他是带着病毒，他可以传染给别人。另外这种病人在一定的时候也可以变成肝炎。这种病人现在比较多。1.2亿里面大部分是病毒携带者。这种病人如果不是肝炎发作的话，一般和好人一样，照样可以工作和学习，假如肝脏出现炎症的话，他就会变成慢性肝炎患者。这种病人也会进一步发展成为肝硬化或者是肝癌。这种病人现在没有特殊的治疗办法，抗病毒治疗效果也不是很好，这种病人的症状也不是很严重，这种病人应该定期到医院去检查、观察，看有没有肝炎表现，如果有肝炎表现，我们就给予治疗。如果没有肝炎表现，同样可以照常工作、学习。不过，这种人需要定期到医院检查，看看有没有病情的变化。
乙型肝炎大概就是这么六种。#p#分页标题#e#
乙肝病毒携带者要不要治疗
主持人：乙肝病毒携带者要不要治疗？大家也比较有争议。包括这次“肝炎指南”里，有没有把这类病人划入治疗范围？
斯崇文：这类病人的临床表现很轻，没有什么症状，另外用抗病毒治疗，这种病人的治疗效果往往不是很好。这种病人我们国内外都主张密切观察，而不治疗。希望半年或一年到医院检查一下，或者说感到有什么不舒服就赶紧到医院检查。一般不需要治疗，因为治疗效果也不好。我们一般是采取这样的方法。
主持人：慢性乙肝携带者有多大的机率转为乙型肝炎呢？
斯崇文：乙型肝炎现在的发病机制我们还不是很清楚，但跟病人的身体免疫反应有关系，我们往往是等免疫系统出现严重反应的时候才发现，他也不能消除病毒。这种病人一般来讲，即使治疗的话，免疫反应也不好。这种病人一旦本身免疫反应增高了，破坏感染病毒的肝细胞就会出现炎症。所以这类病人有可能变成肝炎患者，逐渐变成肝硬化，所以我们让这类病人定期检查，希望他能够早期发现，一旦变成肝炎就治疗。
主持人：您刚才讲到六种类型的肝炎，每种类型的治疗效果如何？预后怎么样？
斯崇文：我刚才讲的六类，我讲的是乙型肝炎临床表现可以分为六种，严格来讲是分为两类，一类是有肝炎临床表现，一类是无症状乙型肝炎病毒携带者。
主持人：肝炎表现者是不是都有一定的共性？
斯崇文：病变上都有一定的肝细胞坏死，急性的是愈合比较好，有的慢慢恢复了。但有的是会变成慢性的。慢性肝炎的治疗效果就会差了，会慢慢发展变为肝硬化。还有重性肝炎预后最不好了，病死率最高。
乙肝到底能不能治好
主持人：斯教授，您刚才讲到的是肝炎患者最关心的问题：乙肝到底能不能治好？
斯崇文：这就是你刚才提出的一个问题，它的治疗目标到底怎么样？在肝炎里最多见的是慢性乙型肝炎，我们对慢性乙型肝炎治疗目标一定是最好清除病毒，我们要长期抑制病毒的复制。这个国内外已经证明，只要病毒在体内存在，而且病毒有不断复制，肝脏病变会不断发生和发展，因此抗病毒治疗是最重要的，所以慢性乙型肝炎治疗是抗病毒为主的综合治疗。其他的治疗提高免疫功能，还有就是抗炎症，保肝的治疗。抗炎症主要是使肝脏的炎症减轻，这样就不至于发生纤维化、肝硬化。还有就是抗肝纤维化的治疗，如果有纤维化的话，可以使纤维化情况减轻，防止发生更严重的肝硬化的表现。实际上，不同的肝炎的治疗和预后是不太一样的。
主持人：乙肝治疗的目标是什么？。
斯崇文：最主要是要清除病毒，如果说病毒不能完全清除的话，要长期抑制病毒的复制，这样病变就不会发展，细胞坏死就会明显减轻。病毒控制是最重要的。其次，我们能够改善或者是消除肝脏炎症坏死和纤维化的病变。第三我们要减少和阻止肝硬化的发生，这是我们的目标。两个学会肝病学会和感染病学会都定了一个“肝病防治指南”，主要是这么三点。#p#分页标题#e#
主持人：真的能达到清除病毒的目标吗？
斯崇文：乙型肝炎有特殊的地方，就是在复制过程里，在肝细胞核里有共价闭合环状的DNA，我们也叫CCC DNA，这种CCC DNA目前来看，它的半衰期很长，就不容易治愈，目前我们的药物都不能够彻底清除病毒。这种CCC DNA 往往是乙型肝炎复制的模板。所以CCC DNA如果不去掉，病毒很难去掉。目前 CCC DNA没有一个药物能够完全去掉，必须要长期抗病毒。意义在哪里呢？就是把病毒复制、抑制了，病毒量就减少了，CCC DNA是需要乙型肝炎病毒去补充的。打个比方，CCC DNA好象是一个水库一样，用各种支流去补充水库，如果把支流都截断了，不给你来源了，那么CCC DNA只能慢慢降解。所以，对病毒的控制必须长期、有效地抑制病毒复制，这样才能最后达到清除、降解CCC DNA，只有CCC DNA去掉以后，病毒才能彻底清除，才不容易复制，这样病情才能全愈。我们强调抗病毒一定要用有效的抗病毒药物，长期把它控制在最低量，长期进行治疗，不是过去那样想的三个月、六个月，现在看来一年、两年都不行，恐怕需要更长的时间。这样长期把病毒控制在最低水平。
主持人：您说的长期是终生吗？
斯崇文：这要看每一个病人对药物的反映，抑制的情况如何，我们现在要让E抗原转阴、E抗体转阳，同时HBV DNA为阴性，肝功能是正常的，转氨酶正常，要长期能够处于这样的状态之后，说明病毒受到了抑制。最理想的应该达到表面抗原，就是表面抗原（S抗原）完全消失，表面抗体（S抗体）完全产生，因为S抗体是保护性抗体。一般来讲，这样病毒在逐渐清除。这个过程是非常长的，但是有人长，也有人短，这要看个人情况。比如说我有一个病人，这个病人开始用拉米夫定治疗，这个病毒变异了，然后病情复发了，后来我用干扰素给他治疗。这个病人康复很快，两个月就出现E抗原转阴、E抗体转阳，我们叫E抗原血清转化，原来是E抗原转阳，现在是E抗原转阴，原来是E抗体转阴，现在是E抗体转阳。半年后，这个病人就出院了，而且不用服药了。
有人认为乙型肝炎病毒感染需要终生用药的，我认为不一定是要终生用药。有的说病毒不可以清除，但我认为病毒是可以清除，但的确比较难。
主持人：在您治疗的病例当中有清除的吗？
斯崇文：有。根据我自己的经验和别人的报告，的确是有清除的。
主持人：在这次中华医学会即将出台的《乙肝防治指南》当中，清除病毒的目标有没有提到？
斯崇文：没有。只是提到必须长期、有效地抗病毒治疗。这就是希望把病毒控制住，希望达到清除病毒的目的。目标是提到清除病毒，我认为是可以清除病毒的，否则目标也不会这样定。
主持人：抗病毒治疗需要长期治疗但不是终生治疗，那么什么时候停药呢？
斯崇文： 我们至少要E抗原血清转化，完了以后还要治半年以上，时间越长越好。我个人认为，家中如果有条件的话，最好是S抗原出来，这需要很长时间。E抗原转化的时候，抗病毒的药可以停一下。但并不等于这个病已经去掉了，我要仔细观察，观察HBV DNA如果有上升趋向，就要用药控制。总的目标是要达到长期抑制病毒复制，这样才能清除病毒。
主持人：当S抗原转阴的时候，病毒就不会复发了吗？
斯崇文：这种复发的可能性很少，但不能说绝对没有。我们考虑如果不能长期医疗、持续治疗，我们想能够分阶段治疗，我们在阶段治疗里密切关注HBV DNA的变化，假如上升了，我们就要用抗病毒抑制它。这样可以阻断病变的进展，能够让炎症坏死，使纤维化减轻，肝硬化的发生率就会降低。这是我们的最低目标。最高目标就是要把病毒清除。但我自己认为是绝对没有不可能的，一定要长期治疗。
主持人：像最终清除乙肝的CCC DNA，您做过吗？
斯崇文：我们正在研究怎么做，现在要买国外的试剂很贵，一般的病人很难承受得了。最重要是要针对表面抗原，但这个也是比较难的。假如抗病毒药不继续用的话，还可能复发。当然你可以在E抗原血清转换阶段停药，我在此停留观察一下，但这种病人不等于是好了，这种病人还需要继续用药，特别是要密切观察HBV DNA的变化。乙肝的治疗，第一要承认它的确是难治。第二，如果长期治疗的话，有一部分病人应该是可以治愈的，至少可以把组织病变发展。
大小三阳到底对应哪个乙肝临床分型
主持人：现在监测乙肝比较确定的指标主要是HBV DNA。
斯崇文：这是直接反映乙肝病毒活动状况的指标。
主持人：老百姓往往通过大三阳、小三阳认识乙肝，“大三阳”、“小三阳”在乙肝的分型和治疗当中有什么作用？
斯崇文： “两对半”这是一个在老百姓当中的俗称，我们从医学上是没有“两对半”的名字。“两对半”是什么意思呢？检查表面抗原（s）、表面抗体，我们检查的时候还有E 抗原、E抗体，核心抗原我们一般不检查，只检查核心抗体，“两对半”就是这么出来的。两对抗原抗体，半个抗体，我们通常叫“两对半”。大家常听到的乙型肝炎里面又有大三阳和小三阳的区别，大三阳就是表面E抗原阳性、E抗体阳性、核心抗原阳性，称之为大三阳。假如说E抗原阴性、E抗体阳性，核心抗原是阴性，这样就称之为小三阳。这两种类型不同之处，一个是E抗原阳性的，我们俗称大三阳的慢性乙型肝炎，这种病人往往是野生株的感染，这种病人临床表现是很典型的慢性乙型肝炎，这种病人的治疗往对抗病毒治疗效果比较好，而且拿干扰素治疗，这种病人的病情就可以得到控制。#p#分页标题#e#
相反，E抗原阴性的，叫小三阳，这种病人往往是变异株的感染，这种病人临床表现有的时候比较轻，很难发现，所以有的不像野生株感染比较重，但他的病情是渐渐发展。这种病人的病情变成肝硬化的可能性比野生株的可能性大，他容易变成肝癌。野生株病人干扰素打半年病情就可以得到控制，而变异株的病人就不一样，可能需要打一年。我们治疗的重点是要使E抗原血清转换。E抗原阴性的病人往往很难看到E抗原血清转换，这种病人往往的治疗重点不像野生株那么明确，往往我们看到的是HBV DNA 是阴性的，肝功能是正常的，其他的就是本身就是E抗原阴性，有的时候这种病人的重点就很难定，在这个时候停药就很容易复发。国外说最容易治疗是出现S抗原的时候停药。但这种病人如果不长期治疗的话，危险就出来了。
总的来讲，对乙型肝炎的治疗，基本上有这么几个印象：一个是的确很难治，但我觉得它肯定能够治疗，并不是不能治疗，只是目前的治疗效果还不是很好。另外，必须要长期治疗，将来就有可能把病毒清除。这不是不可能的，今年在香港就有报道，但这种病人比较少。
主持人：大小三阳到底对应哪个乙肝临床分型？
斯崇文：大三阳也好，小三阳也好，关键看有没有病毒的复制。大三阳，我们叫E抗原阳性慢性乙型肝炎。小三阳是E抗原阴性，这种病人也可以是携带者（我们叫他慢性乙型肝炎病毒携带者），也可以是有症状的病人，我们叫E抗原阴性性慢性乙型肝炎。这是有一定定义的，不能笼统的分。我们有时候要区别这两者之间，要做肝活体穿刺，现在非常的快。不是查血，直接的穿刺。有的患者肝脏有程度不等的炎症，而且坏死，多半是很轻，假如不做肝穿刺，是区别不开的。
主持人：这种肝穿刺的技术难不难？
斯崇文：不是特别的难，二级以上医院都可以做。病人没有出血的迹象，就可以做，而且我们做之前都给他做肝的定位，哪个地方穿刺比较好，这个做B超就可以做了。过去我们都没有定位也可以做，只要扣在他的肝脏部位就可以了。这个不是很难的，因为扣诊的时候，肝的部位很大，有B超做一个B超定位更好。这个技术，我们很容易，老百姓有顾虑，肝穿以后会不会把肝穿坏。穿半个肝都没有问题。没什么风险，只要按照我们穿刺常规做就没有危险了。
主持人：关于治疗的问题，老百姓参照“两对半”有没有意义？
斯崇文：光靠“两对半”还是不行，最重要的是要看HBV DNA，如果DNA如果降下来，甚至是查不到，我们认为乙肝病毒被抑制了。如果光看“两对半”，表面上看是很难愈合的。
主持人：就是说大三阳和小三阳的提法是不太准确的？
斯崇文：大三阳和小三阳只能是日常大家对话的时候是可以的，但我们从医学的角度来讲，这个提法是不能这么提的。我们说大三阳，实际上就是表面抗原、E抗原和核心抗原是阳性，我们医学上一般是要写出来的，不能叫大三阳。因为大三阳这个说法很不准确。
主持人：现在很多乙肝的治疗，都描述为大三阳的转阴或者是小三阳的转阴。
斯崇文：这种提法不准确，我在这里要特别的讲到，我们现在目前外面治疗肝炎的虚假广告很多，经常说吃了我的药以后大小三阳能转阴，这是不准确的。我们知道，大三阳里面是表面抗原，是很难转阴的。另外这里面还有核心抗体，本身是因为病毒感染以后才产生抗体，这个抗体的阴转、阳转对病情并不起什么作用。如果查表面抗原没有查到，只有抗体，说明已经感染过了。这是病毒感染过的标记，而不是疗效的指标，它是阳性或者阴性，对病毒是没有关系的，你感染这个病毒。就像我们治疗麻疹，麻疹的病毒清除了，但抗体是存在的。核心抗体是没有保护作用的，表面抗体是有保护作用的。
主持人：大小三阳的提法不是很准确的地方在哪儿？
斯崇文：应该哪个阳性写哪个，这个比较准确。实际上大三阳和小三阳是在广告中提，正规医院都不这样提。我们说大三阳转阴，而且小三阳也能够转阴，实际上这和我们的治疗目的是违背的，我们的治疗目的是抑制病毒，真正反映病毒的指标是HBV DNA。而且如果全部都转阴，我觉得不可能。只要感染过乙肝抗体就是阳性，没有必要让它转阴。如果都能够转阴，这个药就比较好。但实际上是不可能的。我们说是往往欺骗不太懂乙型肝炎是怎么回事的老百姓。一些老百姓觉得这个药效很好，实际上这个说法是不对的。目前来看，任何药物对乙型肝炎病毒治疗不可能是短期的，而且有的药物对病毒根本就没有效果。
乙肝抗病毒治疗之外的治疗方式
主持人：您能具体谈谈治疗乙肝的方式。
斯崇文：乙肝最根本的治疗是抗病毒治疗。现在国内外证明有效果的，一个是干扰素，一个是核苷类似物。核苷类似物包括很多，阿德福韦药物是国内外都很工人的药物。干扰素、拉米夫定和阿德福韦都是国家批准了的药物，它能够抑制病毒复制。抗病毒药现在在逐渐发展，除了阿德福韦批准以外，还有恩替卡韦今年年底会批下来，这个药已经上报了，国外已经批它了，FDA已经批了，我国的SDA正在审查，我估计很快会出来。还有就是LDT（汰比夫定）正在研究当中，还有半年的审查期，估计要在明年出来。比拉米夫定的药效强，第一代的药现在已经基本淘汰了。有效的药物越来越多，一个疗效比一个疗效好。中医中药有没有？行不行？到目前为止还没有赢得公认。
主持人：中医里面严格意义上没有“乙肝”的称呼。
斯崇文：是这样的。因为它是有另外一套辩证的方法，它这个理论体系，和西医的理论体系是两个不同的体系，所以他的称呼是有“热”和“寒”，有他的一套体系方法。到目前为止，我不能说中药里面没有抗病毒的药物，但到目前为止，我们还没有发现有症状的，比较好的抗病毒药。现在已经批准的是苦参素，实际上它是氧化苦参碱，苦参素是从苦参根和苦豆子里面提取的，提纯之后变成了氧化苦参碱，能够提纯到98%以上。这个药目前大家还有争论，北京、上海的大医院都证明的，包括我们的医院，这个药我们在上报审批的时候，它有静脉注射、肌肉注射，另外还有口服。注射的制剂的效果比较好，口服效果比较差一点。注射制剂和干扰素的治疗果相似。
主持人：谈谈抗病毒治疗之外的治疗方式。
斯崇文：提高免疫功能治疗真正用的是胸腺肽α-1等非特异性免疫调节剂。现在抗炎症的药物是甘草酸苷，常用的商品，比如说强力宁、美能、甘利欣，这些药物都有医治炎症的作用。还有抗纤维化的治疗，都是活血化淤的作用，中药在抗纤维化中比较有效。
但根本的还是要抗病毒治疗。中医中药里面不能说不能治疗乙型肝炎，这个问题还是有争论的，但目前对抗病毒治疗来讲，我们还没有发现真正大家公认有效的中药，将来还有待于进一步的发现。其他疗法，比如基因疗法，目前还是实验阶段，目前还不能作为临床应用。基因治疗外面的宣传都很多，我认为还是虚假广告。
