杨毅军，主任医师，南京大学医学院、东南大学医学院教授。长期从事传染病临床诊疗工作，擅长慢性乙肝及肝功能衰竭的治疗。在应用人工肝支持系统治疗肝衰竭方面经验丰富。曾参与多项课题研究并获相关奖项。
记者：在药物选择方面，个体化治疗有相应的体现。您对广大乙肝患者有何建议呢?
专家：在选择抗病毒治疗药物的同时应从以下几个方面来综合判断：
首先，要考虑到病人的病情严重程度、年龄、经济问题。要从以上一些方面综合为患者考虑如何用药。
对于HBV DNA载量特别高的乙肝患者，如果经济条件允许，临床中建议选择病毒抑制作用比较强的药物，目前国内上市的几种核苷类药物中，恩替卡韦、替比夫定是比较好的药物。对于HBV DNA载量较低的患者，可以考虑选用抗病毒作用慢效的药物，如阿德福韦酯。
一些特殊的乙肝人群，如要面临结婚生子的年轻人群，选择干扰素进行抗病毒治疗是比较适合的。对于中年期、乙肝病毒载量比较高的患者，我个人建议还是选择具有“强效”、“快速”抗病毒特点的药物来进行抗病毒治疗。
对于HBeAg阳性乙肝患者要考虑选用HBeAg转换率比较高的药物来进行治疗。在快速病毒抑制类的药物中，替比夫定HBeAg转换率相对比较高，更适用于HBeAg阳性的乙肝患者。核苷类药物对于慢性乙型肝炎、肝硬化患者及其他肝炎引起的相关疾病治疗时应用更为广泛。#p#副标题#e#
记者：目前广大乙肝患者及家属，迫切需要了解关于乙肝治疗的时机问题。请问杨教授，乙肝治疗得最佳时机应如何把握呢?
专家：在把握治疗时机的问题上，我建议大家首先应对乙肝发病的机制有基础的了解。
乙肝发病主要是病毒复制而引起机体免疫功能异常，免疫清除伤及肝细胞，进而出现肝功能的异常。如此致使乙肝患者出现一些临床症状，如休息后不易缓解的疲乏无力、食欲减退、厌油等等，部分病人也可能出现皮肤黄染等黄疸症状。此时就医并做相关体格检查，可发现面色灰暗、肝掌、毛细血管扩张等特征。若症状或自觉体征明显，建议大家近期做肝功能等生化检查，若肝功能异常明显，建议大家去正规的医院找专科医生就诊，以免延误病情。
目前我国已经颁布了《慢性乙型肝炎防治指南》(以下简称“《指南》”)，对疾病相关的预防、治疗等给出了权威的参考建议，大家也可以通过网络等各种渠道搜索查看。《指南》中提到乙肝治疗的最终目标就是要最大限度得抑制或清除乙肝病毒，以避免肝炎向肝硬化或肝癌方向发展。因此，乙肝防治主要手段就是抑制乙肝病毒的复制，而抗病毒治疗是目前临床观察证明能够明显抑制病毒复制的治疗方法之一。
如果肝功能谷丙转氨酶超过两倍正常值，且HBV DNA检查超过一定水平，说明机体免疫清除已经开始，此时开始抗病毒治疗效果往往更为理想。
记者：网络调查显示，部分慢性乙肝患者认为治疗到肝功能恢复正常就可以考虑停止抗病毒治疗了。请问杨教授，这样抗病毒治疗方法是否合理呢?
专家：这是临床常见的误区之一。乙型肝炎最根本的病因是由于乙肝病毒DNA复制导致肝功能异常。如果病毒受到了抑制，一般肝功能转氨酶等指标会逐渐缓和;而转氨酶恢复正常，并不代表病毒复制也受到了明显抑制。
无论是从美国、欧洲肝病年会，还是亚太地区和我国肝病防治指南都是将抗病毒治疗放在首位的。如果乙肝病毒载量控制在检测水平之下，或者病毒复制得到了明显得控制，那么免疫损伤就会相应的减轻，而肝细胞的炎症就会缓解。
乙肝抗病毒治疗也有相应的目标，就是最大限度的抑制乙肝病毒的复制，或者是清除乙肝病毒。在医学界目前无法清楚乙肝病毒已经是公认的，故最大程度的抑制就是乙肝抗病毒治疗的最大目标。#p#副标题#e#
记者：乙肝抗病毒治疗一般需要维持多久呢?
专家：抗病毒治疗疗程对于不同人群要分类讨论。目前慢性乙肝主要分为HBeAg阳性和HBeAg阴性两大类。但是要提醒的是治愈的标志是表面抗体的出现，而这样的治疗“终点”是很难达到的。对于不能长期坚持抗病毒治疗的患者，也可以考虑在达到以下治疗停药指标时考虑停止抗病毒治疗。
若是“大三阳”人群，也就是HBeAg阳性人群，如果DNA也是阳性，肝功能谷丙转氨酶异常明显，那么就要考虑抗病毒治疗。一般HBeAg阳性的慢性乙肝患者，治疗要达到：
a) 乙肝病毒DNA转阴;
b) 达到HBeAg血清学转换;
临床中主要是依据以上两项指标判断HBeAg阳性慢性乙肝的治疗终点。对于HBeAg阳性慢性乙肝患者，如果持续一年HBV DNA阴性，HBeAg阳性转为HBeAb阳性，说明病毒复制受到了明显的抑制，此检查结果在间隔半年的定期检查中持续维持，即可以考虑停止抗病毒治疗。
若是“小三阳”——HBeAg阴性乙肝患者，停药比较困难。如果肝功能谷丙转氨酶异常明显，HBV DNA阳性，应尽快开始抗病毒治疗。治疗疗程中若实现HBV DNA转阴，肝功能等生化检查复常，患者无明显自觉症状，并在一年半左右的随访中仍然很理想，也可以考虑停药。由此可见，抗病毒治疗并不是“无底洞”，但至少应维持两年以上。
停药后部分乙肝患者可能出现停药性的肝炎，有甚者会威胁生命，所以建议大家在符合停药指标后考虑在专科医生指导下停药，并且在停药后的6个月内密切监测HBV DNA及生化学检查，HBeAg阴性的慢性乙肝患者停药更应谨慎。
对于已经出现肝硬化的患者，建议考虑终身抗病毒治疗。对于特殊的乙肝患者，如有肿瘤史、需要应用免疫抑制剂的自身免疫性疾病人群，要考虑在抗肿瘤、免疫抑制的同时进行同步的抗病毒治疗。抗病毒治疗主要选择核苷类药物。这些“特殊”病人的疗程，要根据基础疾病和乙肝的病情情况制定相应的、个体化的治疗策略，而不能用经典的“规则”来套用治疗方案的。#p#副标题#e#
记者：目前人工肝的应用趋于广泛，而南京第二医院也较早就开展了这方面的研究。请杨教授为大家简单介绍一下人工肝治疗。
专家：人工肝治疗是鉴于人工肾治疗的基础上发展而来的，主要用于血液净化。人工肝在治疗肝衰竭方面是不可或缺的手段，在肝移植前是一个非常好的“桥梁”。
由于慢性乙型肝炎等其他肝病导致肝细胞大量坏死，残存有活性的肝细胞无法在短期内将其代谢，出现毒素积聚，此时适宜开展人工肝治疗。通过人工肝的血液净化作用，清除血清中的大分子、中分子、小分子毒素，来纠正内环境紊乱，延缓病情的发展。同时，人工肝治疗也用于为肝移植手术创造理想的术前条件。
人工肝在国内的开展，仅仅有十余年的时间，但是随着在临床中的普遍应用，人工肝在肝功能衰竭的救治应用逐渐得到临床医生的认同。出现肝功能衰竭的患者，通过人工肝治疗，肝细胞再生，肝脏炎症得到遏制，病情可以出现好转。同时，我们也清醒的认识到，人工肝只是一个“桥梁”，并不是万能的治疗方案。部分患者通过人工肝和其他内科治疗，肝脏细胞无法再生，此时的“桥梁”作用就体现在肝功能暂时替代，为肝脏移植创造理想的条件。
南京第二医院人工肝开展比较早，并且积累了丰富的经验。通过应用人工肝治疗，使得肝功能衰竭的死亡率由原来的80%以上，控制在43%左右。截至目前，南京第二医院已成功应用人工肝治疗为数几十例肝重症患者顺利“过渡”至肝脏移植期。
记者：人工肝治疗肝功能衰竭是重要方法之一，请问杨教授简为我们单介绍一下“肝功能衰竭”。
专家：肝功能衰竭可由多种原因引起，在我国，乙肝的治疗对于肝硬化、肝衰竭及肝癌的防治有很重要的意义。中国是乙肝高发区域，我国肝衰竭多见于乙肝患者，大概占到70%左右。在出现肝硬化、肝衰竭及肝癌前，一定要针对病因进行治疗，对于乙肝患者也就是提倡在适当的时机考虑积极的抗病毒治疗。
国内将肝功能衰竭分为急性、亚急性、慢性等类型。急性肝衰竭多见于病毒性肝炎，我国以乙肝为主;慢性肝功能衰竭多由肝硬化引起。部分患者是在乙肝病毒高载量时，机体发生较强的免疫清除反应，过度的免疫清除容易引起急性肝功能衰竭。急性肝衰竭可以不进行抗病毒治疗，而由乙肝病毒高水平复制而导致的肝硬化应考虑同时开展抗病毒治疗。另外近些年，由于保健品的滥用及不正确的生活方式，使药物性肝衰竭，酒精性肝损伤引起的肝衰竭及化学毒物引起的中毒性肝衰竭也频频发生。
只有通过正规系统的抗病毒治疗，才可以有效的避免肝硬化、肝衰竭及肝癌的发生，延长病人的生存时间，提高其生活质量。#p#副标题#e#
记者：在符合抗病毒治疗的适应症后很多患者都面临初始抗病毒治疗，初始治疗患者与既往抗病毒治疗患者在治疗中有何区别?在药物选择上应注意哪些事项?
专家：初治患者与非初治患者的区别就在于用药选择上是否有限制。对于初始抗病毒治疗的患者，应尽量选择“强效”、“快速”、e抗原血清学转换率比较高的药物。尽量在治疗初期将乙肝病毒抑制到检测水平以下，尽早发生HBeAg血清学转换。
目前国内批准用于乙肝抗病毒治疗的药物如替比夫定、恩替卡韦都是比较理想的抗病毒药物。近期诺华公司在韩国的头对头实验结果说明，替比夫定和恩替卡韦在病毒抑制的“效”与“速”方面不分伯仲。但在HBeAg转换方面，替比夫定比恩替卡韦具有明显突出的优势。 “大三阳”慢性乙肝患者在没有相对禁忌症的情况下，首选替比夫定是比较合适的。
乙肝并不是不能战胜的，发现感染乙肝后不要灰心丧气，即使出现病情及时科学的治疗也可以控制在理想状态。对于肝功能谷丙转氨酶大于两倍以上，病毒复制水平较高，或合并有肝硬化的乙肝患者，应首先考虑选择“强效”、“快速”的抗病毒药物将乙肝病毒抑制到检测不到水平。广大乙肝患者莫要听信不正规途径的医药宣传，服用未经过临床验证或未经过国家药监局批准的药物，以免加重病情。同时，我也呼吁医疗市场正确宣传乙肝防治工作，规范治疗，为降低我国乙型肝炎的流行及发病趋势共同努力。
记者：乙肝抗病毒治疗讲求系统、规范，这些都体现在哪些方面呢?
专家：首先，建议大家去正规医院就医，并在专业医师的指导下进行治疗。寻求江湖郎中，偏听偏信治疗乙肝是很危险的，且最终的治疗费用未必低于正规治疗的费用，反而大部分误诊误治的乙肝患者在“山穷水尽”之后才真正醒悟。
第二，治疗时机要把握恰当。乙肝治疗，尤其是抗病毒治疗，应“初治适时，停药谨慎”。即在机体进入免疫清除期时，给予恰当的抗病毒治疗，初始时一定要把握好治疗时机，选择理想的抗病毒药物对远期疗效与疗程有明显的影响。
第三，规律及时的随访观察。在乙肝抗病毒治疗之中，一定要定期按时的进行复查复检，以免在抗病毒治疗期间发生病毒耐药或不良反应。
第四，不能擅自停药。在传染科的临床工作中曾遇到因擅自停药而发生停药性肝炎，甚至威胁到生命，这一点需要引起广大乙肝患者的重视。乙肝作为常见的慢性病，治疗疗程是相对比较长的，如果在治疗时达到了停药时，一定要在专科医生指导下停药。
第五，加强医患沟通，提高依从性。任何疾病的治疗都需要医患双方共同努力，尤其在初诊初治时应与临床医生详细沟通。医生应详尽的询问既往史、个人史、家族史信息，并告知疾病防治的相关常识及治疗过程中需注意的问题;而乙肝患者则应尽量配合医生，有相关的疑问要当面交流。
在治疗过程中乙肝患者应严格遵循医嘱规律服药、复诊，尽量避免“三天打鱼，两天晒网”式的擅自停药或换药。
