“医改方案把商业保险定位为基本医疗保障的补充，给我们提供了很多机遇，公司下一步会进行政策研究，加大医疗保险方面的管理和服务。”日前在2009年度中期业绩新闻发布会上，中国人寿副总裁苏恒轩回答中国青年报记者提问时说。
事实上，不光是中国人寿，自医改被提上议事日程，人保健康、平安健康、太平洋人寿、泰康人寿、新华人寿等多家保险公司均将参与医改、拓展健康险作为未来发展的重点。
国人“病有所医”的强烈需求，与“看病难、看病贵”的现实之间的巨大鸿沟，恰恰凸显了商业健康险巨大的可作为空间。据保险界人士测算，中国健康险的潜在市场容量为6000亿元人民币。
不过，与这个庞大的潜在市场相比，健康险在中国的实际发展状况显得有些“尴尬”。据保监会统计数据，虽然2002年以来健康险的年均增长率超过了国民经济和保险业的平均增长速度，但2008年健康险保费收入仅585.5亿元，占人身险保费总收入的7.85%，远低于西方成熟市场30%的比例。
“医改的确提供了发展机遇，但商业健康险要实现突破性的发展，让人们享受到商业医疗保险提供的高效保障，仍然面临诸多难题。如果这些难题得不到有效解决，不论多大的潜在市场，都只是挂在墙上的画饼而已。”中央财经大学保险系主任郝演苏教授说。
“洛阳模式”可不可复制
“如果说医改方案给商业保险开了口子，那么最重要的就是，商业保险可以介入政府购买医疗保障服务。”郝演苏说。
《中共中央国务院关于深化医改意见》有关的表述是，“在确保基金安全和有效监管的前提下，积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务。”
值得注意的是，上述表述并未出现在此前的医改方案征求意见稿中。保险界人士多将此表述视为最终方案的一个重大突破。不过，由于医改方案着重强调政府主导和政府责任，保险界人士普遍担心，上述“倡导性”的表述难以真正落到实处。
事实上，近年来，中国人寿、人保健康、太平洋保险等多家保险公司已开始类似尝试。中国人寿在河南洛阳的试点被称为“洛阳模式”。
目前洛阳参与试点的5县7区，凡是参加了新农合及城乡困难群众住院补充医疗(救助)保险的农民，可以在任何一家指定的医院就医。交费时，要在国寿洛阳分公司在医院特设的窗口，扣除新农合补助和困难群众补充医疗保险补助后，就医的农民只需交纳自费部分。
而按照现有规定，城镇职工医保和城镇居民医保归人力资源和社会保障部门管理，新型农村合作医疗由卫生部门管理，城乡医疗救助由民政部门管理。这种管理体系必然导致政府保障的建立需要3个经办机构，3套标准。以往，农民就医的费用得自己预先垫付，然后准备三套材料在不同的经办机构中来回跑才能报销。
这就相当于将过去人为分割的3个经办机构，统一到中国人寿搭建的支付平台上。如果按旧体制运行，医院也要与卫生部门、民政部门及人力资源和社会保障部门3个平台分别对接结算，而现在只需与一个支付平台连接结算，减少了管理环节，提高了效率。
为了让政府、参保群众对社保基金安全放心，国寿洛阳分公司将新农合、居民医保业务委托管理费用的10%留作履约保证金。同时形成了医院直补审核、公司核补审核、主管部门监督稽核、审计部门审计、监管部门年度联合考核、群众监督举报6个环节的互相监督。
洛阳市卫生局则按每个参合农民每年1.1元向国寿洛阳分公司支付管理费，国寿洛阳分公司收取委托管理费，不承担基金风险。
由此，洛阳形成了由“政府组织引导、保险公司承担补助支付业务、定点医疗机构提供医疗服务、卫生部门负监管责任”的新型医疗保障管理模式。由于新农合的成功运行，2008年9月，洛阳市政府决定将全市城镇居民基本医疗保险以委托管理方式交给洛阳国寿承办。该市成为河南省第一个以管办分离模式推行城镇居民基本保险的城市。
郝演苏表示，保险公司目前的试点，包括中国人寿在新乡、洛阳、番禺等地的试点，人保健康在咸阳等地的类似试点等，都得益于当地政府的大力支持。事实上，中国人寿之所以能在新乡、洛阳连续推行试点，主要源于洛阳市委书记连维良。连维良在新乡市委书记任上，支持中国人寿参与当地新农合的管理服务，见到成效后，在转任洛阳时，也在当地全力推行并扩大至城镇居民基本保险。
不过，郝演苏指出，各保险公司现有的试点规模都不是很大。由于运行模式仍在探索完善之中，保险公司目前也只是处于“赚吆喝”的局面，还谈不上稳定盈利。
一些保险界学者并不看好上述模式的大规模可复制性。中国人寿、人保健康、太平洋保险都是国有大型金融企业，拥有丰厚的政府人脉资源，可以说服政府让其介入，但很多中小公司未必能如法复制。
“这自然引出一个问题，如果地方政府不支持商业保险介入怎么办?”首都经贸大学农村保险和社会保障研究中心朱俊生博士说。在他看来，医改方案的倡导性表述在执行时必然带来很大弹性。如果地方政府不支持，商业保险公司将寸步难行。#p#副标题#e#
“政府办”还是“商办”
“在实际操作中，政府是否真正允许商业保险公司介入医疗保障管理服务，是否走社会化、市场化之路，非常关键。”朱俊生说。
保险界的担心并非多余。一些人认为，商业保险的利润动机将影响医疗保障体系的建设和完善。在一次基层调研中，当地人力资源和社会保障部门官员对朱俊生说，“我们能做好的事情，凭什么要让商业保险参与?”
在朱俊生看来，这代表了一些政府官员普遍的心态。目前，包括北京市在内的一些地方，基本医疗保障“封顶线”以上的补充医疗保险，即由政府自己运作。
保险界学者普遍认为，商业保险参与医疗保障管理服务，具有品牌、专业服务、成本和风险控制、网络服务能力等多方面的优势。比如在洛阳，据该市社保局测算，建立城镇居民医保制度，如政府成立经办机构需要40多人，而商业保险机构参与经办服务后，该局现在只用7个人进行监督管理，极大节约了管理成本，提高了行政和监管效能。
朱俊生曾专门到河南新乡调研。“在将新农合交由商业保险公司经办之前，当地医保中心自己算了一笔细账，结果显示，由医保中心自己做，成本太高，而交给保险公司，即便给予一定补贴，仍然合算。”
北京大学经济学院风险管理与保险学系副主任郑伟博士表示，有关这个问题的争论，实际上需要辨析市场与政府的关系。医改一定要发挥政府的主导作用，但并不意味着完全排斥商业保险这一不可或缺的市场机制。政府与市场应该各有其边界，即便强调政府的主导作用，政府的具体角色也还有“替代市场的政府”和“监管市场的政府”之分。学者们的期望自然是后者。
一方面，建立一个医疗保障体系，成本高昂，政府大包大揽在事实上并不可行，另一方面，纯粹的政府包办通常导致效率低下，浪费严重。郑伟说，实践上，20世纪90年代初，农村养老保险启动，当时就是因为顾虑商业保险的利润动机，为了所谓的公益性和纯洁性，搞了纯粹政府办的“农保试验”，结果近20年过去，实践证明并不成功。
北京大学经济学院风险管理与保险学系日前启动了“医改背景下的健康险发展”专项研究课题，郑伟是课题组核心成员之一。
医疗保障管理，政府的选择无非有二：一是自己来做，一是交由商业保险公司经办。朱俊生认为，在推行摸索的过程中，政府应该秉承“谁有效率谁来做”的原则，让下属经办机构和商业保险同台竞争，择优而行。
围绕这一话题的种种争论，归根结底，在于如何定位商业保险参与医改的角色。
其他形式的补充保险和商业保险，在医改方案中定位为基本医疗保障之外的“补充”。既然只是简单、有限的补充，保险业界人士认为，这将使得商业保险在参与过程中极为被动。一方面社保机构采取大一统的方式，统管整个社保资源，如果社保机构不能有效提供相应的数据、管理支持，商业健康保险经营的风险就会很大;另一方面对于医疗卫生机构的风险控制也存在类似问题，如果医疗机构不能积极配合，赔付风险极大。
商业保险能否真正融入整个医疗保障体系，与相关利益主体形成良好配合，就显得非常关键。“如果没有商业健康保险，这个医疗体系将是不稳定的。”郑伟认为，其他形式的补充保险和商业保险应该是“医疗保障体系的重要组成”，即虽然比重不大，但绝非可有可无，而是不可或缺。
郑伟将商业健康保险比喻为“千斤顶”，它虽然不大，但如果发展得当，将起到非常重要的“四两拨千斤”的作用。“所以说，不是说政府办的就一定好。市场会失灵，政府也会失灵，如何在二者之间达成一个好的平衡，非常重要。”他说。#p#副标题#e#
健康险面临系统性问题
商业保险介入医改，除了医疗保障管理服务，另外一个重要方向就是传统的健康险。健康保险包括疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险。目前，在国内健康险市场上，后两种产品非常少，主要是重大疾病险和医疗保险。
朱俊生认为，基本医疗保障主要是满足人们的共性需求，商业保险作为一种补充，主要应着眼于挖掘人们的差异化需求。医改方案本身对这个领域并没有限制，反而鼓励其发展。
但这个领域，庞大的潜在市场与现实市场同样存在鸿沟。据瑞士再保险研究报告估计，2007年中国在医疗保健上的支出超过1万亿元人民币，其中有52%的支出是由家庭直接支付。而在这些支出中，商业医疗保险仅支付不到6%。这意味着，市场潜在的商机达4890亿元人民币。
健康险1984年引入中国，尽管2002年以来增速较快，但从总体看发展水平有限。郝演苏说，中国的GDP有望在不远的将来超过日本，排名世界第二，但保费收入总量全球排名仅占第六位，健康险的情况也差不多，但排名第九位的，却是只有2300万人的台湾省。“这一方面说明，潜在市场很大;另一方面也说明，健康险发展水平落后。”
在朱俊生看来，制约健康险发展的首要原因是保险公司的产品和服务。在2006年保监会出台《健康险管理办法》加以规范之前，健康险市场非常“混乱”。“市场上纯粹的保障性健康险产品很少，绝大多数都是挂健康险的‘羊头’卖理财型产品的‘狗肉’。后来整顿规范时，保监会曾暂停了多家保险公司的类似产品。”朱俊生说。
一位保险界人士告诉记者，打健康险的旗号卖偏理财型的产品，必然导致销售中的误导。前些年涉及健康险的纠纷中，最常见的就是销售误导、理赔中疾病范围和医疗费用的认定、投保人和被保险人不如实告知等。健康险和理财险种一道，成为保险纠纷的“重灾区”。“这严重影响了健康险乃至整个保险业的声誉和形象。”该人士说。
事实上，即便在保监会着力规范之后，健康险市场上仍有大量带理财性质的产品。2008年，健康险保费收入一反常态迅猛增长，几家专业健康险公司保费收入140.7亿元。上述保险界人士说，其中“水分”不少，保费收入八成以上都来自带有理财性质的业务(更多新闻来源医药新闻网)。
保险公司为何不愿意开发纯粹保障型的健康险产品?郝演苏表示，这主要源于各保险公司急于“抢市场、赚快钱”的浮躁心态。由于缺乏良好的保险意识，理财型产品更获人们青睐，保险公司就投其所好。国有保险企业的负责人有“政绩压力”，民营保险企业的压力则来自于股东快速盈利的要求。在种种压力下，保险公司自然作出上述行为选择。
上述保险界人士说，要将保障型的健康险产品做好，需要极强的产品开发能力、相当的投入，创新销售模式和管理服务，同时也需要一定的培育周期。事实上，目前国内保险公司的产品开发能力比较低下。
郑伟表示，即便有保险公司想提供更好的产品，但受制于风险控制能力较弱，也不敢在这个领域有大投入。“保险公司没有能力有效监督医疗机构，也就无法有效防止医院的‘过度医疗’和可能发生的道德风险。”此外，近几年医改方案一直处于讨论和细化的过程中，存在很大的不确定性，也给商业健康保险发展带来了较大的困难。
在郑伟看来，健康险的发展面临着系统性问题，这首先需要保险业自身苦练内功，缩小自身产品、服务与公众期待之间的差距。保险监管机构，也应进一步加强对涉及公众利益的商业健康保险业务的监管力度，勇于“自揭家丑”，切实保障广大被保险人的利益。
郝演苏则建议保险业进一步对外资开放，通过引入竞争和先进的经营理念，提高国内保险公司的经营和服务水平。实践也证明，中美大都会等多家外资保险公司涉足健康险市场，尽管加剧了竞争，但其先进的产品开发理念、营销模式都让国内保险公司受益匪浅。
就如何解决对医疗机构的有效监督，有保险界人士认为，这一方面需要等待公立医院的改革，另一方面保险公司可考虑投资医疗机构，通过合作加以解决。包括平安、中国人寿在内的多家保险公司都有意投资医疗机构。不过，也有人认为，如果保险公司与医疗机构利益趋同，固然能避免“过度医疗”和道德风险，但也可能导致“医疗不足”，损害投保人和被保险人的利益。
“要解决这个难题，需要良好的制度设计，更需要时间和过程。”郝演苏说。
无论保险界人士还是学者，达成一致的看法是，应借鉴国际经验，为商业健康险的发展提供一个鼓励性的税收政策环境。就需求方而言，应该允许为员工购买健康险的企业将这笔开支税前列支，抵扣所得税;个人如购买健康险，应可抵扣个人所得税。就供方而言，应该允许经营健康险的保险公司，就一些产品的经营减免营业税和所得税。
“人们更多地购买商业健康险，生了病能寻求商业保险的高效保障，自然就能节约基本医疗保障基金的开支，同时也能提高基本医疗保障资源的利用效率，实际上减轻了政府的负担。”郑伟说。
