患者简介:
XX，男，51岁。 2007-1-16 17:00 首次病程记录
患病特征:
１.T36.5℃ P60次/分 R18次/分 BP140/80mmHg 神志清，精神不振，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，头颅正无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体不大。颈静脉无充盈，无异常搏动，未闻及血管杂音，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率60次/分，心音低钝，律齐，无杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿。生理反射存在，病理反射未引出。
２ ：AVF、v7、v8、v9导联弓背上抬，v1、v2、v3、v4导联ST段压低，T波倒置。
３.中年男性，既往脑梗死病史10年。
４.四小时前无明显诱因出现胸闷，伴后背部束缚感，呈持续性，含服硝酸甘油不缓解，伴大汗，无恶心呕吐，无明显胸痛，无意识丧失，无咳嗽咳痰。拨急诊“120”入院，做心电图：Ⅱ、Ⅲ、AVF、v7、v8、v9导联弓背上抬，v1、v2、v3、v4导联ST段压低，T波倒置。以“急性冠脉综合征”收入院。发病以来，二便正常。
初步确诊：
急性心肌梗死(下后壁)
诊断根据：
1.胸闷4小时。
140/80mmHg，心率60次/分，心音低钝，律齐，无杂音。
所示。
鉴别诊断：
心绞痛：阵发性胸闷、胸痛，持续不超过30min，含服硝酸甘油可缓解，心电图示心肌缺血，不伴有心肌酶升高。本例不符。
诊疗计划：+Stents术。
2.抗凝、抗聚、扩冠、预防心律失常及对症处理。
医嘱
长期医嘱
2007-1-16 17：00 内科护理常规
一级护理
低盐低脂流质饮食
病重
留陪人
测血压q6h
吸氧
心电监护
肠溶阿司匹林 0.1 qn
氯吡格雷 75mg qd
洛伐他丁(抱歉没有那个字)20mg qn
卡托普利6.25mg bid
低分子肝素钙 4000单位 iH q12h
NS 250ml
川芎嗪80mg ivdrip qd
5% GS 250ml
10%氯化钾 10ml
参麦注射液 20ml ivdrip qd
盐酸替罗非班 6ml/h 持续泵入
临时医嘱
2007-1-16 17：00 血常规+血凝
肝肾功、糖脂、心肌酶
EKG
阿司匹林 300mg po st
氯吡格雷 300mg po st
胃复安 10mg iv st
安定 10mg im
氟美松 5mg iv st
2007-1-16 17：15 PTCA+Stents术
NS 250 ml
脉安定20ml ivdrip st
PCI过程中
CAG(冠脉造影)见右冠闭塞，立即PTCA，进入导丝，见右冠缓慢血流，进入球囊扩张，心电监护显示窦性心动过缓，BP90/60mmHg，心率47次/分，考虑为心肌再灌注损伤，立即阿托品1mg iv ， 心率升至100次/分，CAG 显示右冠再次闭塞，心电监护显示：室颤。BP 85/50mmHg，患者出现抽搐，立即200J直流电复律一次，心电监护显示：室速，予利多卡因100mg iv st，一分钟后未转复窦性心律，予胺碘酮150mg iv st，多巴胺40mg 入250ml NS ivdrip st，两分钟后患者转为窦性心律，120次/分，平车安返病房。
