月初的一天下午，县医院普外科医生办公室里，主治医师肖锋与科主任等人正在商讨患者秀娥术后切口感染久治不愈的处理对策。突然，从门外闯进几个气势汹汹的人来，他们都是秀娥的亲属……
夜半急腹症 阑尾在作祟
“主人有电话啦！４１９４１９９９……”８月中旬的一天晚上，语音报号电话不合时宜地打破了夜半的宁静。值二线班的肖医生条件反射般跳下床。
肖医生赶到了普外科。当晚的值班医生是从医科大学毕业分来已一年的赵医生。赵医生边把肖医生带去急救病房，边汇报患者的病情和处理措施。
“患者秀娥，女，５８岁，家住本县最边远的天界村九社。昨天午后感心窝部隐痛，疑是胃病复发。由于正值秋收，此时活计关系到全家人一年的生活，也就未引起重视。半夜疼痛加剧，经该村医生注射一针止痛药后疼痛缓减（注：腹痛未查明原因前，不能使用止痛剂，以免掩盖病情真相），今天腹痛更剧，伴恶心、呕吐，病情急剧加重。家属辗转送往村医疗站和镇卫生院，均未能缓解症状，今晚才由１２０急救车接来我院。
“患者入院时，血压为７０／５０毫米汞柱（低于９０／６０毫米汞柱，提示有休克）；检查血象：白细胞总数高达１６０００／毫升，其中中性细胞占９２％（白细胞１万／毫升或中性细胞７０％以上，提示有感染）。以往有胃病史，现在已呈全腹膜炎表现。因此初步考虑胃溃疡穿孔，导致全腹膜炎，进一步发展到感染性休克。我们已建立了两个静脉通道，快速输液扩张血容量以抗休克，同时输入抗生素……”
肖医生听完赵医生的汇报，又向秀娥的家属详细询问了一些细节，然后细致地检查患者。秀娥鼻孔插着输氧管，已处于嗜睡状态，唤醒后神志还算清楚，表情仍很痛苦。检查腹部：全腹都呈板状（腹腔严重炎症刺激引起腹壁肌肉紧张所致），压痛、反跳痛明显，均以右下腹为严重。肠鸣音减弱，腹腔有移动性浊音。肖医生做了腹腔穿刺，结果抽出乳白色的脓液，立即送化验室。检验报告：送检标本中除了大量的脓细胞外，未查出食物残渣，也无胃液和胆汁成分。各种检查完毕，肖医生把患者家属叫到了医生办公室，郑重地说：“患者的病情，我们初步认为急性化脓性阑尾炎的可能性大，现已穿孔。穿孔引起了全腹膜炎，又发展到感染性休克。她现在非常危急，随时都有性命之忧。”
说到这里，患者亲属急切地叫道：“那赶快抢救啊！”
“我们正尽最大的努力抢救。目前，解决问题的最根本办法是立即手术，如果错失机会，即使用再多的药对患者也无济于事。”
“那就马上手术吧，医生！”
“手术是一种损伤性的治疗方法，患者身体差，病情又重，有可能下不了手术台，这是其一。其二，患者全腹腔都是脓液，即使手术成功救了她的命，术后也极有可能出现腹腔残留脓肿、肠粘连和腹部切口感染等并发症。其三，还有……”
“不要再多说了，赶紧手术吧！救命要紧，一切后果由我们承担。”
“那好吧，我们双方签定一份手术协议书。患者现在没有完全自理能力，就由家属签。”秀娥的丈夫和大儿子都在协议书上郑重地签了“同意手术”及自己的名字。
救回一条命 出现并发症
手术由肖医生主刀，赵医生当助手；麻醉由麻醉科主任亲自操作。手术惊心动魄地进行着。当保护好切口，打开腹腔时，脓液涌了出来，肖医生正用吸引器吸脓。突然，患者血压一下子降到零，麻醉科主任立即组织抢救。经十多分钟急救，患者血压才慢慢恢复。术中发现果然是阑尾作怪。阑尾已被大网膜和肠管包围在右下腹，阑尾腔被粪石堵塞，整个阑尾都发炎化脓，尾部已坏死穿孔，脓液流入腹腔引起全腹膜炎。肖医生切除阑尾后，彻底清除腹腔脓液，并用抗菌药液反复清洗腹腔，冲洗切口，直到满意才关腹结束手术。
手术后，继续进行强力抗休克抗感染抢救。第三天，秀娥身体虽还很虚弱，但生命体征已基本正常，肖医生紧绷着的心弦才稍稍放松一点。然而，查房时，肖医生发现患者腹部手术切口与缝合线孔发红，他马上嘱咐赵医生：“抗感染治疗不可放松。”第五天，患者全身情况好转，可是伤口却更痛了，出现切口红肿、线孔有脓点。“伤口感染，并发生线结反应。拆除缝合线，进一步加强抗感染治疗。”第七天，已换了两天药的伤口皮肤却裂开约１厘米，流出黄白色夹着血性的脓液，线孔在扩大，也渗出脓液。医生们采取了加强局部换药和全身用药抗感染等措施。
眼看术后十余天过去了，秀娥的腹部切口却还迟迟不愈合。伤口长满了红红的嫩嫩的肉芽组织，一碰就出血，脓液少了，而蛋黄色的渗出液（俗称黄水）却不少。不仅患者和家属焦躁不安，肖医生也是食不甘味、睡不安寝。患者的生命已从死神手中夺回来，但小小的切口感染却真够难缠的。
就此病况，普外科组织了多次会诊，一致认为：耐心换药，抗感染，尽量保持局部无菌，辅以全身支持疗法是正确的治疗方法。
唇枪舌剑是非辩 言明道理医患和
“你们是怎么搞的，我妈不就是得一个小小的阑尾炎吗？比她后进院、后手术的阑尾炎患者全都好了，为啥她住院这么久了却还不好？你们的医疗措施肯定有误，要不然就是想多诈些钱！”闯进医生办公室的人中，有一个是患者在外闯荡多年特意赶回来的幺儿。
“ 你们坐下来，有话慢慢说。”外科主任有理有节地说，“虽说都是阑尾炎，但症状有轻有重。你母亲的病由于拖延太久，入院时已是全腹膜炎，处于休克状态，差点就没命了。阑尾切除术是进修医生都可以做的手术，因为她的病情太危重，所以，她的手术是由二值医生主刀的，麻醉又专门请最有经验的主任亲自操作，以保障术中患者生命安全。通过他们全力以赴的努力，才挽救了你母亲的生命。当然，这与家属密切配合及对我们的信任也是分不开的。至于你母亲的切口久不愈合，是由于继发感染和线结反应所致，绝非医生治疗有误，更不可能故意为之。”
“那为什么别人的手术不发生伤口感染和线结反应呢？”患者幺儿又紧紧追问。
“这是因为她满腹腔都是脓液，所以最易污染切口，引起感染。尽管我们在手术中已尽力采取了防范措施，可惜仍未能使她幸免。另一个引起切口感染的原因，就是缝合线的线结反应。由于少数人的机体免疫反应太敏感，对缝合线等异物极力排斥，从而发生局部炎症反应，在此基础上就很容易招致细菌感染。出现这种情况，我们也很痛心。其实，我们的愿望是一致的，谁不希望每个手术都顺顺利利，每位患者都预期治愈呢？”肖医生十分诚恳地解答了他的疑问。
“肖医生，你是不是酒后操刀？”患者幺儿突然冒出这么个问题。
“不可能，我有生以来从不沾酒。”肖医生断然否定。
“别人的阑尾手术都是在右下腹切的斜口子，而我妈却是在下腹中间偏右切的直口子。是不是你酒后切错了地方，才导致她现在这样的？”肖医生听后有点哭笑不得：“你这个问题很有意思，但这种担心是多余的，手术切口是否感染与部位选择没有必然联系。阑尾切口的选择是根据病情而定的。阑尾发炎较轻、诊断明确的采用右下腹斜切口。而你母亲患的是非典型性阑尾炎，并且已发展到全腹膜炎。所以，只能采用下腹偏右的直切口（探查切口），才有利于手术的成功。”
这时，管业务的刘院长也闻讯赶来，与患者家属进行调解……
专家点评：急性阑尾炎是一种非常常见的疾病，尤其是年轻人。阑尾切除手术虽然创伤不大，但毕竟是一种开腹手术，就有各种潜在并发症发生的可能性。并发症是否出现，受到三方面的影响：一是阑尾炎致病菌的毒力是否强，二是患者的抵抗力是否足够，三是医生采取的治疗措施是否合理。在这几方面中，医生采取的各种应对措施是非常重要的。如果一个医生有良好的基础理论、丰富的经验、熟练的手术技巧，在防范各种并发症的发生方面可能处于较为有利的地位。因为在术前、术中、术后，他会较周到地考虑各种可能出现的情况，采取足够的措施防止并发症的发生。
但是，并发症的发生有时不是医生所能完全控制的，如果某例阑尾炎的致病菌毒力很强或阑尾发生穿孔，细菌已经污染腹腔；或者患者有一些未被发现的疾病影响伤口的愈合，如最常见的隐性糖尿病等，则手术后发生并发症的比例大大增加。尽管医生竭尽全力，有时仍然不可避免地发生并发症，最常见的就是切口感染。因此，要求医生做所有的手术都很顺利、不能出现任何并发症，显然是不切实际的。
对于已经出现的并发症，首先是要及时发现，这有赖于医生的细致检查和患者的密切配合。只有患者诉说有症状，医生才能根据患者的症状加以检查，如伤口疼痛、发热等。医生查房的时间不会太长，但是，他会根据最常见的并发症入手，检查患者可能存在的问题。与其他职业稍有不同的是，医生的临床经验是非常重要的，它能帮助医生顺利地找出各种病痛的原因，但是，不能过分强调临床经验，因为细致的观察、检查可以弥补经验的不足。偶尔也会遇到过分相信自己的经验却不够细致的医生，出现漏诊、延误治疗的情况；或者经验不足、又不虚心请教别人的医生，出现不该发生的并发症。
外科医生对伤口感染是司空见惯的，但是，对患者来说，一生中遭受手术的机会可能只有一次，他们有很多不明白的地方，加上道听途说、一知半解，很容易产生对抗情绪。上文提及的患者家属对医生会有意见，可能就和他们对手术的并发症不理解有很大的关系。相信随着医生和患者的了解逐渐增多，医患关系的不断改善，理解和合作会成为治愈疾病的有力武器。（点评者：中山大学附属第一医院普通外科梁力健教授）
